湖北日报全媒记者 胡雯洁 通讯员 李蓓 马遥遥

在武汉市中心医院慢病智慧管理平台，如便利贴大小的方块像小卫士一样，规整地排列着，各司其职，记录不同慢病患者的姓名、住院科室、血糖、血压数据等。只要数据异常，系统就会预警，“健康管家”就会迅速赶到患者身边。

该院南京路、后湖及杨春湖院区，慢性病患者被纳入智慧管理平台，享受着“数智”赋能下的就医便利及专属医疗团队的服务。截至目前，智慧管理平台接收并响应预警信息每年超过10万条。12月19日，武汉市中心医院相关负责人讲述该院数智赋能，创新慢病全程管理，服务慢病患者的破冰之旅。

一站式诊疗渐成常态

一次住院经历的“变奏”让李女士感受到现代科技助力慢病管理来得如此之快，也如此便捷。

11月上旬，李女士因脚踝骨折在武汉市中心医院杨春湖院区骨科住院。58岁的她有2型糖尿病病史15年，高血压病3级病史10年，5年前还因冠心病接受了支架手术。近年来，她疏于运动，体重快速攀升到近280斤。虽然使用胰岛素治疗，血糖却持续控制不佳，她索性随意进食。

血糖高达每升22.1毫摩尔，血压高压达170毫米汞柱……看着入院检查数值，李女士心生慌乱。让她诧异的是，慢病管理中心血糖管理小组收到平台血糖预警、血压管理团队收到血压预警，专家们不约而同第一时间主动到床边查看患者，体重管理多学科团队也及时参与诊疗。多个慢病管理团队上阵，齐刷刷为患者的多种慢病开展一站式诊疗，并精心制定了一体化诊疗方案。

各慢病管理团队动态监测血压、血糖数值，使用胰岛素泵强化降糖治疗，李女士的血糖和血压快速控制达标。科学指导和贴心服务，让她大加赞叹。

随后，“健康管家”又马不停蹄地赶往泌尿外科。

在社区因腹痛就医，张先生被医生发现血糖超标伴输尿管结石，被社区上转到武汉市中心医院泌尿外科。医院迅速开通了绿色通道，“健康管家”也接踵而至。几番治疗，血糖值达标，张先生顺利接受了结石手术，出院后回到社区进行常规检查，其检查数据则持续汇聚到智慧慢病管理平台，接受“监督”。

“即便人在家中，‘健康管家’也在24小时守护我的健康，让我安心多了。 ”张先生跷起了大拇指。

呼声日急与推行之切

内分泌科副主任医师李娜打开慢病智慧管理平台，饶有兴致地介绍，这里囊括了医院所有“糖友”的全部医疗信息。点击屏幕上的小方块，患者详细的血糖管理数据“弹开”，病史、医嘱、用药等信息清晰可见。散落在全院各个科室的“糖友”在平台上按血糖的情况被纳入到虚拟病区里。

据不完全统计，在武汉市中心医院住院的糖尿病患者中，70%因其他疾病原因在非内分泌科住院，不少是入院检查才发现患有糖尿病。这部分患者往往合并其他病情，而血糖控制不佳则大大增加伤口感染和并发症发生风险，甚至危及生命。

如何将这些“散落”在各科室的患者归拢管理，2021年，医院管理者开始思忖着这个问题。“加强监测病情，避免并发症，降低就医费用。”这成为慢性病患者共同的呼吁。与此同时，把分散的医疗资源整合，也考验着医院的智慧。

“顺应这一需求，医院2021年起逐步创新设立了智慧化血糖管理平台和智慧化高血压管理平台，将门诊和住院患者中存在血糖、血压问题的慢病患者纳入统一管理，提供跟踪随访、血压血糖监测、健康宣教、定制个性化健康处方、综合诊疗等服务。”武汉市中心医院慢病管理中心负责人丁胜介绍，在此基础上，医院成立慢病管理中心，针对慢性病进行管理，由慢病专科医护、营养科、中医科、药学部的13名专员联合各科室165名联络员组成专业团队。慢病患者的所有医院就诊或体检记录，不论分散在哪些科室，都可以通过信息化手段筛选出来，纳入智慧化管理平台。

这一举措打破了医学学科壁垒，将患者作为一个“完整的生命体”去诊疗。该院慢病管理中心已惠及糖尿病患者超过3万人次、近2万名高血压患者以及无数的慢性呼吸系统疾病等慢性病患者。有了这些管理，遏制了糖尿病患者出现并发症的势头。

一系列以患者为中心的诊疗服务铺陈开来。武汉市中心医院成为全省首家建成智慧化全程血糖管理中心和“一站式”并发症筛查中心，依托智慧管理信息平台开展糖尿病精细化诊疗；通过智慧高血压管理平台和实时血压监测设备，医护联合为患者提供院内院外一体化血压管理；承担“323”攻坚武汉市心血管病防治中心和慢性呼吸系统疾病防治中心职责。

智慧服务延伸触角

“创新‘慢病’管理并非易事。慢病管理工作院内涉及各部门、各慢病专科，院外涉及医联体单位、主管部门，是一个系统工程。如何整合资源，做好全程管理是巨大的挑战。”武汉市中心医院副院长蔡威直言不讳。

其实，做与不做，武汉市中心医院院内曾进行过一场思想交锋，“患者利益高于一切”的信念最终推动“慢病”创新管理破冰。武汉市中心医院院内从行政、绩效等方面给予支持，发动全院各专科共同参与。此外，武汉市卫健委、武汉市疾控中心积极指导，全院各部门和医联体单位竭力协作，医院以建设数字化医联体为契机，打造老百姓身边的健康管家。

《公立医院高质量发展促进行动（2021—2025年）》要求，推动公立医院从“以疾病为中心”向“以健康为中心”转变，形成公立医院医防融合服务新模式。蔡威坚定地说，为促进医防融合，武汉市中心医院将慢病智慧管理新模式延伸至基层，这在政策层面给“慢病”智慧管理以强大的支撑，必须乘势而上。

仅血糖管理，武汉市中心医院已与5个社区卫生服务中心建立智慧慢病管理团队协作机制，健康服务深入基层社会细胞。近期在武汉市江岸区劳动街社区卫生服务中心建立智慧血糖管理社区分中心，依托智慧化一体化血糖管理信息平台，创新糖尿病全程协同共管服务模式，为基层糖尿病患者打造专属“血糖管家”。除了医院患者之外，居民也可享受，智慧慢病管理服务外延跨越式拓展。

患者纳入管理后，慢病管理中心的各病种慢病团队会为患者制定个体化治疗方案，给予健康指导。同时，借助于动态血压监测仪、动态血糖监测仪等可穿戴设备，做好患者的院外精细化管理。通过在手机上安装患者端小程序，患者也可以实时将各种检测数据上传到平台，向医生在线咨询问诊，健康管理服务目前免费向患者提供。

公立医院是医防融合重要的着力点和落脚点。蔡威期待地说，武汉市中心医院将持续建设区域慢病防治网络体系，打造线上线下一体化连续性医疗服务标杆，带动区域慢病“防、筛、管、治、研”工作水平提升，全方位全周期保障人民群众健康。

【嘉宾点评】

习近平总书记在党的二十大报告中指出，“推进健康中国建设，促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局，坚持预防为主，加强重大慢性病健康管理，提高基层防病治病和健康管理能力。”

武汉市中心医院主动作为的创新之举，是这一论断的生动实践。

没有现成的样本可供复制，也鲜有成套的经验可以借鉴，只是医者之责的信念，让武汉市中心医院探索的智慧化慢病全程管理平台“跃然眼前”。这个能对慢性病患者生命体征全流程、全天候动态精准监测，发现异常及时预警并快速干预的系统，不仅有效提升了慢病管理水平，更为患者生命健康提供了坚实保障，也为医院推动分级诊疗、促进公共卫生医疗资源均等化、便捷化提供了重要支撑。

把创新扎根在人民群众的需求中，把成果运用于服务社会的实践中，创新就能拥有蓬勃的生命力。尽管挑战如影随形，支持他们不断探索的原动力是解决临床之需、满足患者之需，解除患者之痛，这是医者的使命，也是仁心使然。

聚焦群众健康需求，不断创新医疗服务模式，武汉市中心医院“慢病”管理的破冰，充分展示了我省医务工作者勇于创新、锐意进取的精神境界，更体现了他们尊重生命、心系民生的博大情怀。

——省政府研究室二级巡视员 孙军