湖北日报全媒记者 汪菁华 实习生 瞿歌

让百姓病有所医，是民生所盼、时代所需，目前中国基本医疗保险覆盖率稳定在95%以上，为百姓的生命健康保驾护航。国家为什么要建立医保制度？什么是基本医疗保险？什么是医保药品目录？6月26日，湖北日报全媒记者针对这些问题为百姓科普答疑。

问：国家为什么要建立医疗保险制度？老百姓为什么要缴纳医保？

答：健康是幸福的前提和基础，全民医保是保障人民健康的一项基本制度。常言道：身体不好，得靠医保。国家建立基本医疗保险制度，通过国家、单位和个人缴费筹资，建立互助共济的基本医疗保险基金，为老百姓看病就医提供费用补偿，其实就是为了减轻老百姓的经济负担，防止“因病致贫”。我国医疗保险制度在保障群众健康和维护社会稳定等方面发挥了积极作用。

医保是“保险”，而非“存钱”。医保是将大家缴的钱和国家财政补助的钱放到一起，做大医保基金池来帮助真正患有重大疾病的参保群众，使其能抵抗疾病带来的经济风险。一旦得了重大疾病，仅靠个人把缴纳的医保资金存储起来抵抗疾病风险是行不通的，需要我们14亿人民本着“我为人人，人人为我”的互助理念，每个人拿出很小一部分钱，汇成一个大“基金池”，才能共同抵御风险。当参保群众生病急需用钱时，“基金池”里的钱就能帮助生病的人。

以前没用到“基金池”里的钱，不代表以后都用不到，每一个人在生病时都能够通过医保获得医疗费用的报销，从而化解和减轻参保人因患病带来的经济风险。

问：什么是基本医疗保险？有哪些类型？

答：基本医疗保险是由用人单位、个人、集体组织和政府等按照国家规定缴纳资金，形成医疗保险基金，为参保群众就医进行保障。基本医疗保险包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险两种类型。

问：职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险有什么区别？

答：职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险同属基本医疗保险，但缴费主体、缴费标准有所不同。

职工医保由用人单位和职工各缴一部分，按月缴纳。

居民医保由个人缴费，政府给予补贴。

灵活就业人员可以根据自身情况，自愿选择参加职工或居民医疗保险。

参保群众只可以参加一种基本医疗保险，不能重复参保。

问：哪些费用医保可以报销？

答：医保能够报销哪些，主要看医保目录。医保目录包括医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录。

一是医保药品目录，分为甲类和乙类。甲类目录里的药品可以全额纳入报销范围，之后按规定比例报销；乙类目录里的药品需要个人自付一定比例，剩下部分纳入报销范围，按规定比例报销。

二是诊疗项目目录，包括临床诊疗必需、安全有效、费用适宜且由医保部门制定了收费标准的诊疗项目。

三是医疗服务设施目录，包括定点医疗机构提供的，在接受诊断、治疗和护理过程中必需的服务设施。

问：哪些费用医保不能报销？

答：一是非定点医疗机构就医的。在非医保定点医疗机构发生的医疗费用（除急诊外），医保不予报销。

二是应当由第三人负担的。存在第三方责任人的情况，比如交通事故、打架斗殴等，其产生的医疗费用应由相关的责任人来承担，医保不予报销。

三是属于工伤事故的。如果在工作中发生事故，被认定为工伤的，应由社会保险中的工伤保险承担，医保不再重复报销。

四是非医保目录内的。基本医保保障的是基本医疗需求，所以在医保目录以外的医疗费用，如整形、美容、减肥等产生的医疗费用，医保不能报销。

五是属于公共卫生服务的。由医疗卫生机构向全民提供的预防、控制疾病的公益性服务（如一类疫苗接种等），由公共卫生费用支付，医保不予支付。

问：什么是医保药品目录？

答：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》简称医保药品目录，老百姓通常说的可以报销的药其实就是医保药品目录内的药品。

医保药品目录由国家医保局统一制定和调整，包含西药、中成药、谈判药品和中药饮片4个部分。2022年医保药品目录有西药和中成药共2967种，品种已涵盖临床治疗所有领域。其中西药部分1293个，中成药部分1311个（含民族药93个），协议期内谈判药品部分363个（含西药293个、中成药70个），另外，还有中药饮片892种。同时，今年我省新增185种医疗机构制剂纳入医保报销，目前共有890种医疗机构制剂可纳入医保报销。

医保药品目录是按照通用名管理的，而非按品规进行管理，医保药品目录内2967个品种涉及药品品规达8.64万种，占2021年能够上市销售的药品14万种的60%；从临床用药情况来看，医保目录内药品占临床常用药品的92.5%，绝大多数患者所需的药品都纳入了目录。

自2018年至今，医保药品目录已实现“一年一调”，超过80%的新药现在能够在上市两年内被纳入医保，累计新增618种药品，涵盖了新冠感染、肿瘤、心脑血管疾病、罕见病、儿童用药等临床治疗领域，大量新机制、新靶点药物被纳入了目录范围。